För- och efternamn: ........................................... Personnummer: .............................

Telefonnummer: .............................................. E-post: ......................................

Har du några hjärt/kärlsjukdomar?                                     JA                NEJ

Har du opererats för sjukdomar i

dina artärer/pulsådror?                                                        JA                 NEJ

Har du tidigare haft en stroke,                                             JA                  NEJ

TIA eller hjärnblödning?

Har du insulinbehandlad diabetes?                                   JA                   NEJ

Har du någon ärftlig muskelsjukdom?                              JA                   NEJ

Har du epilepsi, MS, parkinson eller,                                  JA                   NEJ

någon annan neurologisk nervsjukdom?

Har du någon sjukdom med ökad                                      JA                   NEJ

blödningsbenägenhet?

Eller äter du någon blodförtunnande                                JA                   NEJ

medicin?

Har du någon allergi eller överkänslighet,                         JA                   NEJ

inkl. mot några läkemedel?

Har du någon pågående infektion,                                       JA                   NEJ

förkylning eller virus (herpes)?

Eller liknande som kräver penecillin/antibiotika?

Äter du någon medicin? I såna fall vad?                              JA                     NEJ

...........................................

Har du tidigare gjort någon fillerbehandling,                         JA                   NEJ

i såna fall vilka märken och när?

...........................................

Har du tidigare gjort permanent fillerbehandling                    JA                    NEJ

(t.e.x. Artecoll, Dermaliv, Aquamid eller Agriform),

fetttransplantation?

Är du gravid, ammar eller går på                                                JA                     NEJ

hormonstimulerande behandling?

Vad är fillers?

Fillers är baserad på hyaluronsyra, ett naturligt ämne som finns i kroppen.

Vad är Hyaluronsyra ?

Hyaluronsyra finns naturligt i våra kroppar och ger huden fukt och spänst. Men när vi åldras avtar denna mekanism och hyaluronsyrans effekter avtar. På så sett börjar vår hud att visa ålderstecken, med torrare hud och rynkor och fina linjer som följd. Genom att behandla rynkorna med hyaluronsyra så slätar man ut rynkorna med naturlig fukt.

Hyaluronsyran ger en komplett lösning när det gäller korrigering av ansiktsstrukturen.

Vi använder oss av världskända Juvederm, Stylage, Filorga Art Filler, Revolax, Profhilo. Restylane Skinbooster.

Vår Filler är levererade av Klinikutrustning Sverige AB - Astomed och Mareli Medical. - för medicinsk och estetiskt bruk.

FILLER är sterila, geléaktiga ämnen som består av icke-animalisk, stabiliserad hyaluronsyra. FILLER innehåller dessutom lidokain (ett bedövningsmedel) och injiceras i huden för att jämna ut  rynkor, forma läppar och ansiktskonturer. Det används också för att återställa elasticiteten i hyn samt minska ojämnheter på hudytan. Min behandlare som behandlar mig har förklarat hur och när FILLER används. Jag har haft förmånen att kunna ställa frågor och erhållit tillfredsställande svar på dem.  Information om att vissa reaktioner är vanliga i samband med injektionerna. Reaktionerna kan bestå av: Rodnad, svullnad, smärta, klåda, blåmärken och ömhet vid injektionsområdet.

Dessa reaktioner är vanligen milda till måttliga och försvinner vanligtvis kort efter injektionen. Det går normalt över spontant några dagar efter injektion i huden, någon vecka efter injektion i läpparna och runt ögonen. Jag har också erhållit information om risker som finns när man genomför injektioner i områden med en underliggande känslig anatomi, t.e.x. Nerver, kärl och ögon, när man behandlar rynkor i det området. Tillfälliga biverkningar relaterade till injektionerna kan uppstå, vissa av dessa består av svullnad, rodnad och ömhet. I sällsynta fall har inflammatoriska reaktioner uppstått, de har bestått av rodnad, svullnad och skleros vid injektionsstället, något som ibland kan påverkar omgivande vävnad. Jag har informerats om att FILLER innehåller lidokain och inte får användas av personer med en känd överkänslighet mot lidokain eller lokalnestetika av amidtyp. På liknande sätt som då man ger lokalbedövning inom tandvården så är man under cirka 2 timmar mindre känslig för kyla, värme och smärta i det behandlade området. Jag har fått särskild information om att, beroende på vilket område som behandlas och beroende på injektionsteknik så kan effekten av FILLER kvarstå i 3-18 månader, men den här perioden kan variera och behandlingen kan sitta i längre eller kortare tid. Jag har svarat ärligt på frågor gällande eventuell överkänslighet mot bedövningsmedel och frågor gällande min medicinska bakgrund.

Jag samtycker härmed till behandling med FILLER:

Ort & datum samt underskrift & namnförtydligande patient

Ort & datum samt underskrift & namnförtydligande behandlare